Varicele (boala varicoasa)

Ce sunt varicele?

Este o afectiune cronica a sistemului venos al membrelor inferioare caracterizata prin: alterari ale peretilor venosi si aparatului valvular, reflux sanguin din sistemul venos profund in cel superficial si dilatatii ale venelor superficiale.

Tulburarea initiala este reprezentata de insuficienta valvulara ostiala, de obicei la nivelul ostiului de varsare a crosei safenei interne. Aceasta duce, in conditiile cresterii presiunii venoase, la reflux sanguin in sistemul venos superficial si staza. Staza sanguina actioneaza asupra peretilor venosi predispusi (distrofie colagenica) si conduce la aparitia dilatatiilor venoase (varice).

Care sunt factorii care favorizeaza aparitia varicelor?

Factorul ereditar: distrofia peretelui venos (scaderea fibrelor elastice); asociere cu alte boli datorate „distrofiei” de colagen (hemoroizii, hernii, varicocel)
Sexul – boala este mai frecventa la femei si mai rara la barbati
Obezitatea
Graviditatea
Factorii care duc la cresterea presiunii endovenoase – ortostatismul prelungit, efortul fizic, ascita, tumorile pelvine sau abdominale

Cum sunt clasificate varicelor membrelor inferioare?

Varicele primare (esentiale, hidrostatice) sunt consecinta puseele de hiperpresiune venoasa care actioneaza asupra unui perete venos cu elasticitate scazuta si cu un aparat valvular incompetent si care conduc la reflux retrograd si la dilatarea lumenului venos.

Varicele secundare (simptomatice) sunt consecinta suprasolicitarii sistemului venos superficial din cauza obstructiei sau incompetentei sistemului venos profund.

Cum evolueaza varicele?

In evolutia bolii varicoase se descriu 4 stadii distincte:

Stadiul I – insuficienta valvulara ostiala intereseaza numai crosa safenei interne Avalvularea axiala a sistemului venos superficial este redusa – in aceste conditii este prezent un reflux ortostatic moderat.
Stadiul II – insuficienta ostiala afecteaza si comunicantele. Avalvularea axiala conduce la un reflux important din sistemul venos profund in cel superficial.
Stadiul III – multiplicarea zonelor de reflux (mai ales la gamba) face ca presiunea hidrostatica sa creasca in timp ce presiunea coloid-osmotica ramane constanta. Apare un dezechilibru intre filtrare si resorbtie (filtrarea depaseste resorbtia) ceea ce face ca edemul initial venos (flebedem) sa devina apoi si limfatic (limfedem). Edemul, prin tulburarile metabolice locale duce la proliferarea fibroblastilor iar tesutul celular subcutanat devine dur, scleros, aderent de planul fascial subiacent (celulita scleroasa). Cresterea in continuare a presiunii venoase duce la deschiderea anastomozelor arterio-venoase cu scurtcircuitarea capilarelor nutritive si aparitia tulburarilor trofice.
Stadiul IV – se instaleaza insuficienta valvulara la nivelul trunchiurilor venoase profunde.

Care este simptomatologia varicelor?

dilatatii venoase cilindrice sau sinuoase pe traiectul venei safene interne;
greutate, tensiune in gamba, oboseala precoce – simptome care apar in ortostatism, dilatatii venoase sacciforme sistematizate in unul din teritoriile safene. Acestea sunt depresibile, nedureroase, dispar la declivitate, reapar aproape instantaneu la revenirea in ortostatism, acoperite de tegumente normale.
edem decliv (perimaleolar), apare seara (dupa ortostatismul din timpul zilei), dispare noaptea (clinostatismul favorizeaza intoarcerea venoasa). Este depresibil (pastreaza godeul).
celulita scleroasa (indurativa) apare ca o induratie ce determina aderenta tegumentului pe planul fascial. Este o leziune definitiva (ireversibila).
dermatita pigmentara eczematiforma apare ca o pigmentatie bruna in treimea inferioara a gambei fiind consecinta unui proces imunologic local prin alergeni ce se formeaza consecutiv tulburarilor trofice – constituie o leziune definitiva (ireversibila).
ulcerul de gamba apare ca o ulceratie cutanata care se produce dupa traumatisme minore si evolueaza lent progresiv, fara tendinta la vindecare.
varicozitati gigante, tulburari trofice complexe, scaderea capacitatii de munca sau chiar impotenta functionala a membrului respectiv.

Investigatii recomandate:

Proba Trendelenburg – identifica zonele de reflux
Proba Perthes – permite aprecierea permeabilitatii axului venos profund
Ecografia Doppler – reprezinta investigatia principala pentru aprecierea permeabilitatii sistemului venos profund. Obstructia axului venos femuro-popliteu se evidentiaza prin: * vizualizarea trombului venos profund; * imposibilitatea compresiunii venei cu traductorul; *absenta fluxului; * absenta modificarilor cu respiratia
Flebografia – reprezinta investigarea radiologica (cu substanta de contrast hidrosolubila) a sistemului venos al membrului inferior si cu ajutorul ei se poate evidentia : *obstructia axului venos profund al membrului inferior; * recanalizarea incompleta a axului femuro-popliteu; *refluxul sanguin in sistemul venos superficial

Cum pot fi diagnosticate varicele?

Diagnosticarea varicelor implica urmatoarele etape:

Diagnosticul pozitiv – anamneza si examenul clinic
Diagnosticul topografic – identificarea zonelor de reflux
Diagnosticul tipului varicelor
Diagnosticul stadiului de evolutie si al complicatiilor

Cum se trateaza varicele?

Obiectivele tratamentului chirurgical al varicelor sunt: suprimarea refluxului ostial; suprimarea refluxului prin colateralele crosei venei safene interne si suprimarea refluxului prin comunicante.
Interventia chirurgicala consta in crosectomie si safenectomie. Cel mai utilizat este procedul Babcock (stripping, smulgere subcutanata).

Ulcerul de gamba se vindeca numai dupa tratamentul de fond (chirurgical, scleroterapie) al bolii varicoase. Ulcerele infectate necesita aseptizarea preoperatorie, dupa care se poate tenta grefa dermo-epidermica

Tratamentul chirurgical poate fi asociat cu o serie de tratamente adjuvante:

compresiunea externa, prin purtarea ciorapilor sau benzilor elastice sau prin bandaje inextensibile. Astfel se realizeaza comprimarea comunicantelor si suprimarea refluxului si a stazei. Este indicata atat preoperator cat si postoperator (1-2 luni), la persoanelor cu edeme importante.
terapia sclerozanta – prin injectarea unei substante iritante in dilatatiile varicoase se produce o reactie inflamatorie care duce la tromboza si obstruarea pachetului varicos. Indicatiile tratamentului sclerozant se refera la sclerozarea varicelor restante, dupa interventiile chirurgicale, iar pentru cazurile incipiente, ca tratament curativ.